Vom Medikament zur Droge
«Und ihr verabreicht dort also richtiges Heroin?» – ist oftmals die erste Reaktion, wenn ich erzähle, dass ich in einer Heroin- und Methadonabgabestelle arbeite. Diese Frage lässt sich auf die Schnelle mit einem klaren Ja beantworten – das in der Heroinabgabe verabreichte Heroin ist tatsächlich Heroin. Nebst einer gewissen Ungläubigkeit schwingen manchmal auch weitere Fragen mit: Gibt es das auch hier, in Winterthur? Warum ist es überhaupt möglich, in einer medizinischen Institution so etwas wie Heroin zu erhalten? Und was ist das eigentlich, «richtiges Heroin»?
Was die Substanz ausmacht, ist der im späten 19. Jahrhundert entwickelte halbsynthetische Wirkstoff Diacetylmorphin, dem das aus Schlafmohn gewonnene Morphin zugrunde liegt. Das Verfahren zur Herstellung von Diacetylmorphin wurde 1898 vom Chemie-Unternehmen «Farbenfabriken vorm. Friedr. Bayer & Co.» patentiert, sodass Heroin, als es zum ersten Mal aufkam, dies im Gewand eines markengeschützten Medikaments tat. Primär zur Behandlung von Schmerzen und Atemwegserkrankungen empfohlen, galt es aufgrund seiner beruhigenden, euphorisierenden und stark schmerzstillenden Wirkung bald als Allheilmittel und wurde als solches international vermarktet. Unter anderem wurden damit Depressionen, Herz- und Kreislaufkrankheiten, Demenz und diverse «Erkrankungen der Sexualsphäre» behandelt, ebenso wurde es bei Morphinentzügen eingesetzt – letzteres war bei der Entwicklung des Medikaments ein grosser Anreiz gewesen, da im Angesicht zahlreicher morphinabhängiger Soldaten eine Nachfrage für eine kostengünstige, nicht süchtigmachende Substitution bestand. Da Heroin in der Regel niedrigdosiert als Tablette oder als Flüssigkeit geschluckt wurde, rief es bei den Konsumierenden keine starken Rauschzustände oder Entzugserscheinungen hervor, sodass das Abhängigkeitspotential vorerst weitgehend unbekannt blieb. In den folgenden Jahren wurde das Heroin der Farbenfabriken – es gab zwar mehr oder weniger seriöse Nachahmerprodukte, von denen sich jedoch keines bewähren konnte – in mehr als 20 Ländern verkauft, wobei fast zwei Drittel der Exporte an die USA gingen. Deren bestehende Drogenpolitik konzentrierte sich seit dem späten 19. Jahrhundert auf Rauchopium, welches bei Einwander*innen aus China beliebt war, von der Regierung aber stark instrumentalisiert wurde, um die ethische Minderheit zu stigmatisieren – sodass Heroin zu einer Zeit aufkam, in der in den USA eine ausgesprochen «opiumfeindliche» Stimmung herrschte. Als gerauchtes, geschnupftes und injiziertes Heroin in amerikanischen Städten ebenfalls an Popularität gewann, wurden erste Verbote erlassen. Ein ganzheitliches Verbot wurde an der internationalen Opium-Konvention von 1912 besprochen, jedoch nicht beschlossen. Stattdessen wurden «nur» Empfehlungen für den Umgang mit abhängigmachenden Substanzen abgeben, welche aber zur Folge hatten, dass zahlreiche Staaten bald darauf repressive Drogengesetze verabschiedeten – und somit die Richtung für die Drogenpolitik der kommenden Dekaden prägten. In der Schweiz zum Beispiel wurde 1924 das Betäubungsmittelgesetz eingeführt, welches Produktion und Handel von einzelnen Rauschgiften unter Bewilligungspflicht stellte, den Konsum vorerst aber noch nicht verbot.
Die Heroin-Umsätze sanken, «das kaufmännische Interesse» der Farbenfabriken an der Substanz liess nach, die Produktion wurde eingestellt. Ganz von der Bildfläche verschwand die Substanz aber nicht, noch vertrieben ein paar wenige Hersteller Diacetylmorphin. Deren geringer Produktionsumfang schien jedoch vernachlässigbar, sodass 1931 und 1955, als die Herstellung von Betäubungsmitteln auf internationalem Parkett thematisiert wurde, kein allgemein gültiges Produktionsverbot erlassen wurde.
Sogwirkungen
In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts existierte Heroin als Marke nicht mehr und hatte seinen Medikamentenstatus in nahezu allen Nationen verloren. Dennoch kursierte die Substanz, grösstenteils illegal, und wurde gemeinhin als Droge wahrgenommen, wodurch sie ab den 1960er-Jahren einen gewissen Reiz auf die 68er-Bewegung ausübte, die sich vor allem über eine Ablehnung des Status Quo definierte. Im Gegensatz zu früher wurde Heroin nun in beträchtlich höheren Dosen konsumiert. In der Schweiz wurde es um 1970 zunehmend beliebter, 1972 traten erste Todesfälle aufgrund von Überdosierungen auf, 1975 stellte der Bundesrat Drogenhandel und -konsum unter Strafe. Trotz Repression bildeten sich in Bern und Zürich Szenen. 1980 waren es in der Limmatstadt geschätzte 4’000 Personen, die sich anfänglich auf mehrere Standorte verteilten, wieder und wieder vertrieben wurden, bis sich ab Mitte der 1980er-Jahre auf dem Platzspitz eine Szene etablierte – was nur möglich war, weil die damalige Stadtregierung das zuliess.
Heute sind die Berichte vom Platzspitz und Letten ebenso unvorstellbar wie der Gedanke, dass eine der wohlhabendsten Städte der Welt eine offene Drogenszene in ihrem Zentrum toleriert. Was diese Entscheidung nicht erklärt, wohl aber teilweise begründet, ist die Tatsache, dass sich die Schweizer Drogenpolitik mit einer Situation konfrontiert sah, bei der die als bewährt geltenden Mittel wenig bis nichts ausrichten konnten. Das Konsumverbot und die damit einhergehenden Massnahmen der Strafverfolgung waren nicht zielführend gewesen, auf Abstinenz ausgerichtete Entzugstherapien hatten nur bedingt Erfolge zu verzeichnen, präventive Angebote kamen für die Betroffenen – das Wort sagt es schon – zu spät. Während auf dem Platzspitz ein Mikrokosmos entstand, traten erstmals HIV und Aids in der Schweiz auf. Als Folge dessen wurde 1986 das zwei Jahre zuvor vom Kantonsarzt erlassenene Spritzenabgabeverbot aufgehoben – eine Entscheidung, die einen ersten Schritt in eine neue Richtung signalisierte. Was vielen Fachleuten schon länger klar war, musste den Weg ins öffentliche Bewusstsein erst noch finden: Um die Situation zu bewältigen, war im Umgang mit Drogen, Abhängigkeit und gesellschaftlicher Verantwortung ein Umdenken nötig. Für dieses waren strukturelle Veränderungen unumgänglich.
Unterdessen wurde die Situation zunehmend prekär. Ein Teil der Konsumierenden lebte inzwischen auf dem Platzspitz. Aufgrund des Konsumverbots entstand ein unkontrollierbarer Schwarzmarkt, dessen Preise die abhängigen Personen oftmals in die Kriminalität zwang. Den Konsumierenden war es praktisch unmöglich, die Reinheit des Stoffs im Voraus zu bestimmen. Zudem wurde grösstenteils unter sehr unhygienischen Umständen konsumiert, sodass Krankheiten sich rasch verbreiteten – bis Ende der 1980er-Jahre waren jede zweite Frau und jeder dritte Mann der Szene HIV-positiv. Da sich weder die Konsumierenden noch der Platzspitz komplett von der restlichen Gesellschaft abschotten liessen, ging nebst dem, dass in Zürich eine hohe Beschaffungskriminalität herrschte, nun auch eine zunehmende gesundheitliche Gefahr für die gesamte Stadtbevölkerung aus. Diese Umstände führten dazu, dass das Prinzip der Schadensminderung Eingang in die Drogenpolitik fand und die Stadt Zürich erstmals ein auf Überlebenshilfe fokussiertes Angebot aufbaute. Konkret waren das Einrichtungen wie städtische Methadonabgaben, Anlauf- und Notschlafstellen, Gassenküchen und Arbeitsangebote, was an und für sich progressiv, aber noch nicht umfassend genug war, um eine nachhaltige Verbesserung herbeizuführen. Nachdem der Platzspitz im Februar 1992 geschlossen wurde, zerstreute sich die Szene in den angrenzenden Quartieren, bevor sie sich im Herbst beim Bahnhof Letten aufs Neue etablierte.
Einerseits gab es für heroinabhängige Personen nur bedingt attraktive Angebote, was die Substitution anging. Andererseits war ein grosser Teil der Szene nicht in Zürich zuhause, sondern von mehr oder weniger weit her angereist. Gelegentlich fanden Personenkontrollen statt, wobei auswärtige Konsumierende von der Polizei in ihre Heimatgemeinden gebracht und dem Sozialamt übergeben wurden – nur um sich gleich darauf in einem (ebenso gelegentlich vom Sozialamt organisierten) Taxi Richtung Zürich wiederzufinden. Oder aber in der S12.
Von der Droge zum Medikament
Dass es in Winterthur damals nicht auch zu einer offenen Drogenszene kam, hat vor allem mit der Lage des Schwarzmarktes zu tun: Der Platzspitz war international bekannt, Heroin in Zürich schnell und vergleichsweise billig erhältlich, ein Nachfragemangel nicht absehbar. Um dem Schwarzmarkt die Kundschaft zu entziehen und zugleich seine Hauptstadt zu entlasten, unterstützte der Kanton Zürich Anfang der 1990er-Jahre die dezentrale Drogenhilfe. Im Rahmen dessen wurden einerseits grössere Gemeinden angewiesen, Sozialeinrichtungen und Hilfsangebote für abhängige Personen zu schaffen oder auszuweiten. Andererseits wurde die medizinische Abgabe von Heroin vom Bund bewilligt – versuchsweise, für zwei Jahre befristet.
«Als zweitgrösste Stadt im Kanton stand Winterthur da natürlich unter Druck», erzählt Lars Schädeli, der als Sozialarbeiter auf dem Platzspitz und
Letten tätig war, bevor er von der Stadt Winterthur angestellt wurde und das lokale Hilfangebot mitaufbaute. Dazu gehörte die Drogenanlaufstelle (heute DAS), in der abhängige Personen sauberes Spritzenbesteck beziehen konnten und bezüglich risikoarmem Konsum aufgeklärt wurden. Nachdem in Zürich 1994 erstmals die Substitution mit Diacetylmorphin erfolgte, wurde im Februar 1995 die Szene auf dem Letten polizeilich aufgelöst, die Zahl der Besucher*innen in der Drogenanlaufstelle in Winterthur stieg daraufhin von circa 50 auf 100 bis 140 pro Tag. Zusätzlich hatte der Bund kundgetan, dass eine Winterthurer Heroinabgabestelle erwünscht sei. Nachdem die ersten Heroinabgabestellen von guten Erfahrungen berichten konnten, bewarb sich auch die Stadt Winterthur für die Teilnahme an den Versuchen zur heroingestützten Behandlung. Die entsprechende Vorlage wurde im Juni 1995 von der städtischen Stimmbevölkerung mit 51,3 Prozent Ja-Stimmen angenommen. Nur wenige Wochen später wurde an der Theaterstrasse die Heroinabgabestelle «Ikarus» eröffnet – mit 25 Erstproband*innen, einem 15-köpfigen medizinisch-betreuerischem Team sowie Lars Schädeli und Dr. med. Toni Berthel als Projektleitung. Finanziell getragen wurde die Abgabe vom Bund, der Stadt, den Krankenkassen und den Teilnehmenden selber. Bei letzteren handelte es sich um Personen, die in prekären Verfassungen waren und aus Sicht der beiden Projektleiter umgehend ins Programm aufgenommen werden mussten, da es sonst schon «bald zu spät sein könnte». Damals wie heute hatte die heroingestützte Behandlung (HeGeBe) nicht Abstinenz als Ziel, sondern eine Stabilisierung und Verbesserung des Allgemeinzustands der Betroffenen – ein Thema, dem zu dieser Zeit grosse mediale Aufmerksamkeit zukam. Was der Heroinabgabe letzten Endes auch half: Nachdem die Drogenszene aus dem öffentlichen Raum verschwunden war und anhand der Erfahrungen der Betroffenen ersichtlich wurde, dass die kontrollierte Abgabe ihnen zu einer Grundstabilität im Leben verhelfen konnte, wurden am 1. Dezember 1996 sowohl in Zürich als auch in Winterthur Abstimmungen zur Weiterführung der Heroinprogramme angenommen. Es gab kritische, moralisierende, emotionale Stimmen dagegen. Aber die positiven Auswirkungen der dezentralen Drogenhilfe waren offensichtlich und die Erinnerungen an den Platzspitz und Letten noch präsent: Es gab für das Ikarus keinen wirklichen Grund, sich zu sorgen, dass der Versuch nicht weitergeführt wird, so Lars Schädeli. Zudem waren beide Projektleiter gut vernetzt im gesundheitlich-sozialen Bereich und bemüht, das Thema in die Öffentlichkeit zu tragen. Mit dem Umdenken sei es auch zu Veränderungen in der Praxis gekommen, erzählt Toni Berthel: «Die Erkenntnis, dass Sucht weder ein rein medizinisches noch ein rein soziales Phänomen ist und sich mit Repression allein nicht in den Griff bekommen lässt, erforderte Zusammenarbeit mit allen Involvierten, auf allen Ebenen.» Dass das Vier-Säulen-Modell der Schweizer Drogenpolitik (Prävention, Therapie, Schadensminderung und Repression) in seiner heutigen Form zustande gekommen ist, sei einem «pragmatischen Schulterschluss» von medizinischen, sozialen und politischen Institutionen zu verdanken – der wiederum ohne die katastrophalen Zustände auf dem Platzspitz und Letten nicht denkbar gewesen wäre.
Die HeGeBe ist seit 2008 gesetzlich verankert, in der Schweiz beziehen heute ungefähr 1’600 Personen in insgesamt 23 Institutionen täglich Diaphin. So lautet der Handelsname der Substanz, die hierzulande inzwischen wieder Medikamentenstatus erlangt hat – streng reguliert, notabene: Diaphin wird ausschliesslich im Rahmen der HeGeBe verabreicht. Um in die HeGeBe aufgenommen zu werden, ist eine Bewilligung vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) notwendig, welches die Aufnahmekriterien wie folgt definiert: Die Teilnehmenden müssen volljährig sein, seit mindestens zwei Jahren eine «schwere Heroinabhängigkeit» haben und belegen können, dass sie zwei erfolglose Behandlungsversuche oder mehr hinter sich haben. Zudem müssen negative gesundheitliche und/oder soziale Auswirkungen auf den Drogenkonsum zurückzuführen sein. Zur HeGeBe gehören ärztliche und psychosoziale Betreuung sowie regelmässiger Konsum unter Aufsicht, Mitgaben von Diaphin sind unter bestimmten Bedingungen möglich. Auf Seiten der Institutionen braucht sowohl das ärztliche Personal als auch der Betrieb eine Bewilligung, um Heroin abgeben zu können. Allesamt Auflagen, an denen sich in den letzten zwei Jahrzehnten nur wenig verändert hat und die mitunter bewirken, dass die HeGeBe einen Sonderstatus sowohl in der allgemeinen als auch in der Suchtmedizin inne hat. Eine nennenswerte Veränderung gab es jüngst während der Covid-19-Pandemie, als das BAG im Rahmen der Massnahmen zur Kontaktreduktion die maximale Mitgabedauer für Diaphin von 3 auf 7 Tagesdosen verlängerte – vorerst befristet bis Ende März 2023. Bis dahin soll die Betäubungsmittelsuchtverordnung (BetmSV) vollständig revidiert werden. Ob diese Sonderregelung darin verankert werden wird, ist zurzeit noch offen.
Der Umgang mit «richtigem» Heroin – oder vielleicht eher: der «richtige», adäquate, sinnvolle Umgang mit Heroin – ist somit einer, der sich noch immer im Aushandlungsprozess befindet. Auch wenn die Zustände aus den frühen 1990er-Jahren inzwischen lange her sind (oder sich zumindest sehr weit entfernt anfühlen) hat die Substanz eine Vergangenheit, deren Echo heute noch auf Resonanz trifft – was in erster Linie die Konsumierenden zu spüren bekommen.
